亀岡内科の専門分野

最近の傾向としまして比較的早期に通院され通院を継続される方が多数ですので、喜ばしいことに3大合併症で苦しむ方の割合はかなり減っております。さらに、ABI検査や頴動脈エコー検査など、動脈硬化を安全に評価できる検査ができるようになったこともあり、動脈硬化の末期状態である心筋梗塞や脳梗塞、慢性閉そく性動脈硬化症（足の血管の動脈硬化；足壊疸につながる）も通院患者さんにおきましてはかなり減っております。

こういったこともあり、通院を継続されている糖尿病患者様の平均寿命は確実に伸びてきております。今から30年前に60歳であった方、当時その方も主治医もまさかこんなに寿命が延びるとは予想していなかったはずで、外来においてそのような対策もほとんどされていなかったのです。ところが、平成元年と令和元年で比べますと男女とも平均寿命が5〜6年延びております。たとえば高齢者において5年寿命が延びると認知症になる確率は約2倍になると言われ、こうした高齢者に多い疾患の対策が大切になってきます。

通院継続糖尿病患者さんにおいては「長生きのしたときの対策」が大切になってきております。さらに最近の傾向としまして、早く亡くなられる場合、原因として悪性疾患の占める割合が高くなってきております。ですから悪性疾患になりにくいような生活の指導と、さらに希望者には悪性疾患を早期発見するための検査をしていくことになります。

1型糖尿病は治療の難しさという点で、2型とは一線を画します。2型との違いは成因にあり、2型が遺伝的な素因に加えて食べ過ぎや運動不足といった生活習慣が重なり発症します。これに対して1型糖尿病は自己免疫疾患です。本来身体を病原微生物から守るはずのリンパ球が患者さんの膵臓のβ細胞を病原微生物扱いして攻撃し続けます。（β細胞はインスリンという血糖値を下げるホルモンを分泌しています。）β細胞はほぼ壊滅してしまい血糖値は上昇します。糖尿病の内服薬はβ細胞の働きを利用して下げているものがほとんどで、内服薬の効果は期待できず1型糖尿病では生涯インスリン治療が必要です。さらに2型糖尿病でインスリン治療している患者さんよりも血糖コントロールが難しく、血糖自己測定もより多く必要になります。

1型は生活習慣病ではないので、他に食事を減らすべき疾患を合併していなければ原則食事ごとのカロリー制限は不要です。ただし、食事・運動に関して注意があり、インスリン注射に慣れるまでは食事ごとの摂取カロリーを一定にすることです。朝食は例えば500カロリーなら500カロリーで一定に、さらに昼食は700カロリーなら700カロリーで一定にすることです。

運動してもコントロールが大きく改善することは1型ではありませんが、血糖変動幅を小さくするため。毎日の運動する時間帯や運動呈を一定にする工夫が必要です。血糖自己測定に関しては、インスリン注射の量や種類を決定しやすいように行うものです。1型の方はインスリンポンプ治療も視野に入れて欲しいです。これはインスリンを持続的に注入する小型のポンプです。個人の生活スタイルに合わせて、細やかにインスリン量や注入方法を調整することが可能です。注射によるインスリン治療よりも一般的に良好なコントロールが得られます。

糖尿病などの生活習慣病と同じく、最近の傾向として早めに通院され継続される方が増えています。さらに最近では動脈硬化を安全に評価できる検査（ABIや頸勧脈エコーなど）もできるようになり、継続通院される方には高血圧の重篤な合併症（脳出血、心筋梗塞、脳梗塞など）になる方はかなり減っております。最近の降圧剤は長時間型のものが主流で、一旦目標レベルまで下がった場合、長期に渡って良好な血圧コントロールが得られる場合が多いです。

当院では、家庭での血圧測定を推奨しております。血圧手帳に測定値を記載していただき、その平均値を目標レベルにもっていくようにしております。目標レベルは病態や年齢ごとに異なります。たとえば中年期の高血圧の場合、家庭血圧において130/80mmHg程度まで下げることを目標とします。

最近では治療抵抗性の高血圧は減ってきております。治療抵抗性高血圧は、生活習慣を改善し降圧剤3種類使っても目標レベルまで下がらない場合を言います。しかしながら減っているだけで治療抵抗性の方は今でもいらっしゃいます。その場合、4種類、5種類と降圧剤を増やすよりも、妥協することも必要です。

次に治療抵抗性高血圧の原因として重要なのが睡眠時無呼吸症候群です。睡眠時無呼吸症候群は睡眠中に呼吸が止まる病気で、早朝高血圧を呈することが多く、降圧剤に対して抵抗性を示します。当院でも睡眠時無呼吸の検査は可能ですので、早朝高血圧の方や治療抵抗性高血圧の方は調べてみる価値があると思われます

高ければすぐに内服治療を開始すべきか？

日本人はコレステロール値が高い割に心筋梗塞は起こしません。さらに高いことで減る疾患もありますので、直ちに内服開始しなくて良いと考えます。動脈硬化の程度を安全に評価できる検査（ABI検査や頴動脈エコー検査等）がありますので、こういった検査で経過をみて、進行していくようなら治療開始でいいと思います。

平均寿命が延び、日本人の女性では65％、男性では40％が認知症になると推定されています。日本人の場合、なると想定して若いときからその対策をしておくべきでしょう。認知症になってからの治療薬はまだまだ効果に乏しく、予防することが大事です。

認知症は、正しい生活習慣の確率でかなり防げるものです。具体的には野菜や果物を多く摂る食生活や運動習慣、喫煙しないこと、早寝早起き、たっぷり睡眠時間を取るなどです。

また、重要なポイントとして認知症に適応のある薬、中核薬といいますが、神経細胞が減ることに対しては無力であるということです。対症療法的に認知能を高めているだけなのです。減ってしまった神経細胞を増やすことは難しく、認知症発症後は現状維持できたら御の字です。

下の図は、平川亘先生の「明日から役立つ認知症のかんたん診断と治療」より抜粋したものですが、認知能に対して長期的に効果があるのはシロスタゾールとガランタミンです。「今すぐ何とかしたい」といった場合、短期的に効果を発揮するリバスチグミンやドネペジルがありますが、何とか今は家で過ごせているので今を維持したい場合はシロスタゾールやガランタミンが選択されます。シロスタゾールは脳梗塞などの予防に用いるものですが、最近、認知症に効果が高いということで注目されています。使用できるのは頭部画像検査で脳梗塞がある人などに限ります。

日本人は痩せており、なおかつ長寿ですので欧米人以上にフレイル対策が大事です。最近では多くの生活習慣病患者様が治療に成功しかなりの長寿社会が訪れています。今通院中の特に女性に関して言うと、がんになろうとなるまいと半分くらいの方が90歳を超えて生きられ、がんで命を奪われなければ半分くらいの方が95歳を超えて生きる時代です。こういった年齢まで生きると体力勝負となります。体力のない方は寝たきりになるリスクが上がります。
高齢者においては体力測定して上位に入るような方が健康長寿です。

フレイル予防の上で問題になるのが、期間が長過ぎる食事制限です。2010年にObesityという医学雑誌に玉腰暁子先生らにより発表された論文によると、高齢者において総死亡から見た死亡リスクの低いBMIの中央値は26あたりです。さらに右の図は大崎町研究の結果で、BMIと介護度の関係をみたものです。要介護リスクが低いBMIは26くらいで死亡リスクが低いBMIとほぼ同じであることに注目してください。

以前より生活習慣病の方は増えていますが、多くの方が早期通院、継続通院されるようになりました。その結果、疾患の末期状態になる人はかなり少なくなっています。糖尿病や高血圧などの生活習慣病は、持ったまま長生きできる疾患になったと言えるでしょう。長生きできない場合、その原因疾患のかなり多くを悪性疾患（癌）が占めます。ですから悪性疾患をどうするかは非常に大切となりました。

癌で命を失わないためには大きく2つの方法があります。1つめは悪性疾患になりにくい生活習慣をすることです。つまりタバコを吸わない、適度な運動をする、野菜や果物を摂取する等です。公益財団法人がん研究振興財団の「がんを防ぐための新12か条」などを参考にされると良いと思います。これは是非実践してください。2つ目が癌になるとして、助かる時期に発見し、治療することです。

バセドウ病には3つの治療法があります。

1番目が甲状腺ホルモンの働きを抑える薬、①抗甲状腺薬による治療です。抗甲状腺薬にはメルカゾールやチウラジールがあります。いずれも無顆粒球症や肝障害、薬疹などの副作用があります。

抗甲状腺薬が副作用で使えない場合や効果が不十分な場合は②手術や③放射線治療です。放射線治療は外から放射線を当てるのではなく、放射性ヨードと言って甲状腺に取り込まれるヨードに放射線を放出する物質を付けたものを内服し、甲状腺を部分的に破壊し、甲状腺ホルモンの過剰を抑える治療です。手術は甲状腺を部分的に切り取り、甲状腺ホルモンを作る工場を小さくするような手術です。手術や放射線治療は当院ではできませんので、専門病院である隈病院や大学病院をご紹介します。

診断や経過観察には甲状腺ホルモン(FT4)と甲状腺刺激ホルモン(TSH)、自己抗体であるTRAbを測定します。甲状腺ホルモン(FT4)が正常値になってもTRAbが陽性の間ば冶療を止めると再び甲状腺ホルモンは異常高値になります。落ち着いたら通院は一般に数か月に1回で十分ですが、無顆粒球症は危険な副作用で抗甲状腺薬を投与開始直後は早めに来院が必要です。

橋本病も自己免疫疾患で、血液中に自己抗体、抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体（抗TPO抗体）や抗サイログロブリン抗体（抗Tg抗体）が出現します。橋本病の症状には甲状腺が腫れる、浮腫む（粘液水腫と言われる）、皮膚が乾燥する、寒さに弱くなる、脈が遅くなる、無気力になるなどがあります。橋本病の患者さんには、甲状腺に悪性リンパ腫ができたり、無痛性甲状腺炎と言って甲状腺に痛みのない炎症が起こり、甲状腺内部に蓄えられていた甲状腺ホルモンが漏れ出て一過性の甲状腺機能充進症を来したりすることがあります。

診断は、血液中の甲状腺ホルモン(FT4)濃度と甲状腺刺激ホルモン(TSH)の測定をします。そのバランスによって甲状腺機能が正常なのか低下しているのかを判断します。さらに甲状腺に対する自己抗体である抗Tg抗体や抗TPO抗体の有無を確認します。これらの抗体が陽性なら橋本病と診断します。橋本病なら治療が必要かというと、甲状腺ホルモンが低値、もしくは甲状腺刺激ホIレモン(TSH)高値でなければ冶療は不要です。その時は機能低下症が無く治療が不要でも経過中に機能低下症になることもあり、年に1回くらい血液検査で甲状腺ホルモンを測定しておくといいでしょう。

治療は内服薬を用いますが、甲状腺ホルモンそのものが薬になっています。一般にチラーヂンSと呼ばれる甲状腺ホルモン薬を欠乏しているだけ補充します。急に大量に服用すると心臓に負担がかかることがあるため、高齢者、心臓に病気のある方、機能低下が著しい方には少量から服用を始め徐々に増量していきます。

日本人には認知症も多いのですが、それは長生きしているからであることも大きいです。平均寿命を考慮したらそこまで多いとは言えません。ところが寝たきりの方は桁違いに多いと言えるかもしれません。

寝たきりとなり理由ですが、昭和の終わりから平成の初め頃までは、脳出血が多かったです。最近では脳出血からの寝たきりは激減していますが、生涯において寝たきりになる確率はむしろ上昇しております。寝たきりになる理由が変わったのです。最近の日本人が寝たきりになる理由は力が弱くて自分の体重を支えられなくなるからです。その大きな理由は運動不足よりも食べる量が減り、体重が減るからです。

日本人は元々スリムです。その結果、体重が減りだしたらすぐに脂肪が底をつきます。すると筋肉が分解され、立てなくなるのです。昭和時代に寝たきりを防ぐには優秀な降圧剤が必要でした。今ではそれはあります。令和時代に寝たきりを防ぐにはいつまでも食べる能力を維持することです。そのためには丈夫な胃腸を維持することで、そのためには発酵食品や海藻類の摂取が望まれます。